INFORMATIONS GÉNÉRALES
*Veuillez donner toutes les réponses en anglais.
Entrez toutes les informations exactement telles qu'elles apparaissent dans votre passeport.

Nom de famille *


Prénom *


Avez-vous d’autres prénoms ou alias? *
Non   Oui

Nom de famille *

Prénom *


Ajouter alias  
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Sexe *
Homme   Femme

Date de naissance *


Ville de naissance *


Pays de naissance *


Pays de citoyenneté *


INFORMATIONS CONTACT

Adresse mail *


Confirmer l’adresse mail *

Type de contact téléphonique *


Code du Pays + Numéro *

Adresse ligne 1 *


Adresse ligne 2


Numéro d'appartement


Ville *


Département/Province/Région *


Pays *


MÉDIAS SOCIAUX (FACULTATIF)
Veuillez indiquer les renseignements relatifs à votre présence en ligne.

Fournisseur / Plateforme

Identifiant de médias sociaux




INFORMATIONS PARENTS

Nom de famille père *


Prénom père *


Nom de famille mère *


Prénom mère *



INFORMATIONS PASSPORT

Numéro de passeport *


Pays émetteur du passeport *



Date de délivrance *

Date d’expiration *



*Les formats GIF, JPG, JPEG et PNG sont uniquement disponibles. Taille du fichier 2 Mo maximum.
Veuillez télécharger la page de votre passeport biographique comme indiqué sur l'exemple d'image du passeport, assurez-vous que toute la page biographique du passeport est capturée, que le code horizontal (mrz) est contenu dans toute la largeur de la photo et que la photo est claire et non floue.
Numéro national d’identité *
Numéro personnel d’identification *


Vous a-t-on déjà délivré un passeport ou une carte d’identitié pour voyager dans un autre pays? *
Non   Oui  

Pays émetteur du passeport *


Type de document *


Numéro du document *

Date d’expiration *


Ajouter autre  
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Etes-vous présentement un citoyen ou avez-vous une nationalité d’un autre pays? *
Non   Oui  

Pays de citoyenneté / nationalité *


Comment avez-vous acquis la citoyenneté/ nationalité de ce pays? *


Autre *

Ajouter autre  
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Etes-vous ou avez-vous été citoyen d’un autre pays? *
Non   Oui  

Pays de la Citoyenneté / Nationalité *

Ajouter autre  
Supprimer

Vous avez indiqué que vous n'êtes pas citoyen ou ressortissant de votre pays de naissance. Veuillez sélectionner dans la liste ci-desssous TOUS les énoncés qui s'appliquent à votre pays de naissance:
Je n'ai pas acquis la nationalité à la naissance ou n'ai jamais eu la nationalité du pays de naissance
J'ai renoncé à la nationalité du pays de naissance
Je n'ai pas vécu ou résidé dans le pays de naissance au cours des cinq derniêres années
Je n'ai pas détenu de passeport ou carte nationale d'identité du pays de naissance au cours des cinq dernières années
Autre

ADHÉSION GE
Êtes-vous membre du programme CBP Global Entry? *
No   Yes

Numéro PASSID / Numéro de membre *

CONTACT D’URGENCE A L’INTERIEUR ET HORS DES USA

Nom de famille *


Prénom *


Code Téléphone + Numéro *




Adresse mail



INFORMATIONS EMPLOYÉ

Avez-vous ou avez-vous eu un employeur? *
Non   Oui

Intitulé de l’emploi *


Nom de l’employeur *


Adresse ligne 1 *


Adresse ligne 2


Ville *


Département/Province/Région *


Pays *


Code du Pays + Téléphone





QUESTIONS D’ÉLIGIBILITÉ
Informations sociale et médicale

1) Avez-vous un handicap physique ou mentale ; ou êtes-vous un toxicomane ou dépendants à certaines drogues ; ou avez-vous une des maladies suivantes (les maladies transmissibles sont spécifiées conformément à l’article 361 (b) de la loi de service de santé public) : *
  • Choléra
  • Diphtérie
  • La tuberculose, (infectieuse)
  • Peste
  • Variole
  • La fièvre jaune
  • Fièvres hémorragiques virales, incluant Ebola, Lassa, Marburg, Crimean-Congo
  • Maladie respiratoire aigu avec possibilité de transmission à d’autre personne et pouvant causé la mort.
Non    Oui
2) Avez-vous déjà été arrêté ou accusé d’un crime qui a occasionné des dommages à une propriété, ou porté préjudice à une autre personne ou une autorité gouvernementale? *
Non    Oui

3) Avez-vous déjà violé la loi liée à la possession, l’usage ou la distribution de drogue illicite? *
Non    Oui

4) Etes-vous engagé ou avez-vous chercher à vous engager dans une activité terroriste, d’espionnage, de sabotage, ou de génocide? *
Non    Oui

5) Avez-vous déjà commis une escroquerie ou menti à propos de vous ou d’autre personne pour obtenir, ou aider à obtenir, un visa ou pour entrer aux États-Unis? *
Non    Oui

6) Etes-vous actuellement à la recherche d’un emploi aux États-Unis ou avez-vous déjà été employé au Etats unis sans permission préalable du gouvernement des États-Unis? *
Non    Oui

7) Vous a-t-on déjà refusé un visa pour les États-Unis pour lequel vous aviez postulé avec votre présent ou précédent passeport, ou vous a-t-on déjà refusé l’entré aux États-Unis ou révoqué votre candidature pour l’autorisation d’entré aux États-Unis? *
Non    Oui

Où? *


Quand? *


8) Etes-vous déjà resté au Etats unis plus longtemps que la période d’admission autorisée par le gouvernement des États-Unis? *
Non    Oui

9) Avez-vous déjà voyagé, ou été en Irak, Syrie, Iran ou soudan au ou après le 01 Mars 2011? *
Non    Oui

Sélectionnez un pays:
DU:
AU:

Sélectionnez un raison dans la liste:

Ajouter autre  
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INFORMATIONS VOYAGE
Informations contact aux États-Unis

= Est-ce que votre voyage aux États-Unis intervient dans le cas d’un transit vers un autre pays? *
Non   Oui  

Nom de famille *


Adresse ligne 1 *


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Numéro d'appartement


Ville *


États *


Numéro de téléphone *


Adresse aux États-Unis

Est-ce la même que précédemment?.

Adresse ligne 1 *


Adresse ligne 2


Numéro d'appartement


Ville *


États *



Vérification *
À des fins de vérification, veuillez saisir à nouveau les informations suivantes, comme indiqué sur votre passeport.
Confirmez votre date de naissance *


Confirmez votre Numéro de passeport. *

Confirmez votre passeport Date de délivrance. *


Confirmez votre passeport Date d’expiration. *

Certificat
Je, le candidat, par la présente certifie avoir lu toute les questions et déclarations sur cette candidature. Les réponses et informations que j’ai fourni dans cette candidature sont, à ma connaissance, vrai et correct.

REMARQUE IMPORTANTE
Pour continuer cliquer ‘Soumettre candidature pour voyage aux États-Unis’ ci-dessous, cela va vous rediriger vers la page de paiement. Vous n’avez pas besoin d’un compte PayPal.
Les frais sont de USD $84.00, vous avez besoin d’une carte de crédit pour effectuer le paiement.

Déclaration du demandeur


Pour signer, tapez votre nom tel qu'il apparaît sur votre passeport.

Etape 2: Vérifier vos informations
Veuillez vérifier vos informations pour plus de précision avant de soumettre votre candidature. Si des informations manquent ou sont imprécises, veuillez les corriger. Sélectionnez ‘Soumettre candidature pour voyage aux États-Unis’ si/quand toutes les informations sont correctes.